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2019年10月

「北海道の医療の実情」とは(病院再編統合に関連した若干の分析)(4終)

承前

4,小規模病院・少人数の医師に支えられる地域医療

今回対象となった病院に勤務する常勤医の数をまとめてみました。
なお、情報ソースは「北海道医療機能情報提供システム」なので、
いくぶん、現状とズレがあるかもしれない部分はご容赦ください。

Photo_20191013190701

54医療機関中、半分以上に当たる28医療機関が
常勤医師3名以下となっています。

とくに常勤医師1名~2名のところでは、
かなり過酷な環境(平日毎日当直とか、万年オンコールとか、盆・正月に1~2日以外地域からほとんど出られないなど)に
なっていることが予想されます。

もちろん各市町村において医師招聘を行うことでこういった事態はその医療機関は解消されますが、
基本的に医師招聘合戦は限られたパイの奪い合いなので、
この事態を最終的に解決するには、やはり「病院」の集約化や、診療所化とサテライト化を並行して行う以外の
解決策は難しいと思われます。

【雑感とまとめ】

・道内の病床機能分化については、各病院・自治体の不信感を払拭すべく努力を継続していく必要がある。

・医師偏在トップ3である、宗谷・根室・日高については、地域枠卒業生等による充足が期待されるが、
 長期的に維持可能な医療体制の構築は未だに課題として残ったまま。

・北海道の、とくに道東・道北における医療機関の集約化は、【広域分散・寒冷積雪】【不便な地域公共交通】
【公立・公的医療機関に依存する医療供給体制】【小規模病院・少人数の医師に支えられる北海道の地域医療】のほか、
 各自治体の抱える事情により決して容易ではない。

・しかし、効率的な医療の提供と、人的医療資源の疲弊防止の観点から、広域的な視点での医療提供体制の再構築は必要。

・そのためには丁寧な議論、住民の理解を得ることと並行して、医療周辺のインフラの整備もこれまで以上に行っていく必要がある。

以下、今回の分析の限界を示します。

・医療機関間距離はGoogleマップの経路検索で機械的かつ手作業でまとめたので、
 実際に予想される患者の受療行動を必ずしも反映しない場合があり得る。
・医療機関同士の距離なので、医療機関がカバーする圏域の広さが反映されない。
・内科標榜医療機関の医師の専門が必ずしも内科とは限らない(他科医の「なんちゃって内科」を除外できない)
・通院の困難さは距離だけでは測れない(鉄道やバスの有無、本数を反映しない)
・有床診でも積極的に急性期を診ている施設もあるが、それを反映していない。
・病床機能のデータが29年7月1日現在である(それ以上新しいデータが未公表)
・軽傷外傷はプライマリの受診先を科や属性で特定することが難しい。
・直近の急性期病院については病床機能報告上のものなので、実際にはもっと近い
 「回復期」「慢性期」病院で急性期入院診療が行われている場合もあり得る。

なお、今回グラフ作成に使用した生データをここからDLできるようにしておきます。
すべて公表されているデータに基づくものなので、ご自由にお使いいただくとともに、
編集の多くは手作業ですので、誤りについてはご容赦ください。
(もし誤りを見つけたら、ブログサイト右下のメールか、コメント欄にご一報いただけると幸いです)

以上ですが、最後に、北海道、とくに道東がどんな世界かを示す
「It's 北海道」というべき画像を提示して本稿を終わります。

Jusco110km
※いろいろなまとめに転用され、原典がわからない画像です。もし、著作権等主張される方がいらっしゃいましたらご一報ください。

「北海道の医療の実情」とは(病院再編統合に関連した若干の分析)(3)

承前

2,不便な公共交通

Jr_20191013182701

 左がJR北海道のサイトから拝借した路線図、右が道内の再検証対象医療機関54箇所の分布図(再掲)です。
 そして、フリーハンドで囲ったのがJRの通っていない、あるいは長期不通となっている場所に存在する病院です。

 オホーツク海沿岸、中~北部根室、そして、日高東部~十勝南部、十勝北部の一部、岩内~松前の日本海側各医療機関が該当します。

 JRが通っていなければ、自家用車を持たない人の通院手段は必然的にバスや乗り合いタクシーとなりますが、
 こういった地域のバスはたいてい1日3~4本で、まさに「吉幾三」の世界です。

 このような地域の医療機関を再編・統合を進めるにあたっては、
 一定の配慮が必要となります。

3,医療供給体制の公立・公的医療機関への依存

 北海道のとくに地方の医療の大きな特徴として、
 地域医療の大部分を公立・公的医療機関に依存している自治体が少なくないということがあります。

 それを示すデータを下記に示します。

Photo_20191013184601

データは、図上をクリックして拡大して御覧ください。

上段が「自治体唯一の内科標榜医療機関」、つまり、これをなくすと
町内にかかりつけ医がいなくなる、という医療機関です。
全道単位で再検討対象公立・公的医療機関の3割弱、道東・道北では4割弱が該当します。

下段は「自治体唯一の有床医療機関」、つまり、これをなくすと
町内で入院できなくなる、という医療機関です。
全道単位で再検証対象公立・公的医療機関の6割、道東・道北では実に85%近くが該当します。

なぜ、「自治体唯一」とあえて特出しにしたのかというと、
こういった医療機関の維持は、
該当する市町村にとって、市町村政上の最重要課題に位置づけられている現状があるからです。

実際に、
オホーツク管内雄武町の町長選挙にあたって、町立国保病院の常勤医を1名から2名に増やすことを
公約とした新町長が当選したわずか数日後に、当該病院が名指し公表されてしまったのは
まだ記憶に新しいところです。

ここらへんやはり「解いておくべき誤解」がありまして、
「再編統合」というのは、マチから医療機関をなくすこととイコールではなく、ダウンサイジングや回復期などへの機能転換、
診療所化なども含めた話であり、
厚労省が示したのは「再編統合が必要な医療機関」ではなく、「再編統合の必要性について特に議論が必要な医療機関」です。
そして、地域にとっては、維持可能な医療体制のために
「何を残すために、何を手放すか?」この議論を真剣に考えなければいけないということです。

例えば、「ここがなくなったら血圧の薬をもらいに20km離れた隣町までバスで行かなければいけない」とか
そういう次元の話ではないし、そういう話も含めて地域でしっかり議論されるべきなのです。

続く

 

「北海道の医療の実情」とは(病院再編統合に関連した若干の分析)(2)

承前

北海道の医療の「広域分散性」についての考察の続きです。

ア,外来診療機能

 これは例えば、風邪などの急病や、血圧などの慢性の病気の医療を行う機能で、
 おそらくもっとも皆さんには身近なものと思います。

 ではさっそくデータを示します。

Photo_20191013164801

 このデータは、今回名指しとなった54施設の中で、
 島内に内科医療機関が他にない奥尻島国保病院以外の53施設を対象としています。

 多くの医療機関が同じ町内に別な内科医療機関を持っていることがわかります。
 だからといって、キャパシティの問題もあるので、代替可能性があるとかなくなってもよいということではありません。
 一方で、直近の内科標榜医療機関まで10kmをこえる医療機関が53施設中17施設あることにも注目です。
 最長は図に示すとおり35.3kmですが、猿払村国保病院がなくなったとして、
 住民のみなさんが浜頓別に行くとはちょっと思えません。恐らく大部分が稚内に行くのではないでしょうか。
 しかし、だからといってこのデータが実態を反映しないデータなので役に立たないというのは早計です。

 住民の皆さんはこれ以上の距離の移動を余儀なくされるわけですから、
 北海道の「広域分散性」を示すデータとしてはこれで十分と思っています。

 ただ、この内科外来がなくなるということは、実質的に病院そのものが消滅することを示しています。
 実際にはこれまでの、道内で病院が維持できなくなったケースでも
 その大部分は有床または無床の診療所化、あるいはサテライト診療所などとして
 生き残っているわけですから、そういう意味での医療機関の必要性と、残すための方策は
 十分地域で話し合う余地があるのではないでしょうか。

イ,急性期入院診療機能

 これは病院の「病院」たる所以であるコアな機能です。
 この機能を失うということは、「回復期」「慢性期」病院として生まれ変わるか、
 あるいは有床または無床の診療所化するということになります。

 では、データを示します。離島である利尻島国保中央病院、奥尻島国保病院を除く52施設を対象としています。

 Photo_20191013165901

 これは、厚労省が毎年行っている病床機能報告の結果から出したデータです。
 29年7月1日現在のデータなので少し古いかもしれませんが、30年度の結果がまだ公表されていないので
 ご容赦ください。
 こんどは町内レベルに近いところは少なく、10~40kmくらい離れているところが多いという結果が出ました。
 最長は76.8kmある広尾~帯広間となりましたが、
 実はこの間にも、大樹町国民健康保険病院や、更別村国民健康保険診療所、中札内村立診療所などの
 有床医療機関が存在します。しかし、いずれも「急性期」に名乗りを上げていません。

 そもそも病床機能報告は「自己申告制」で、
 有床医療機関ごとに自分たちの病床が「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」の4つのうちのいずれに当てはまるかを
 自分たちで判断して「ベッド単位」ではなく「病棟単位」で報告してもらうものです。
 したがって、例えば1病棟しかない小さな病院で急性期と回復期の両方を診ていてもどちらか一方しか報告できず、
 残りの病床数は「0」と報告せざるを得ないわけです。
 このために、南檜山、日高、根室の各医療圏は、回復期「0床」と報告され、
 若干の物議を醸しました。
 普通に考えて医療圏まるごと回復期医療なしなど、いくらなんでもそんなわけはありません。
 実際に厚労省から、半ば言い訳じみた事務連絡が発出されています。
 こういう数字は都道府県や全国単位で大まかな傾向を示すのには適しているかもしれませんが、
 二次医療圏単位の方針をこの数字を使って決めろというのは無理があります。
 自分たちで誤解を招くような指標を作っておいて、「誤解させる状況が生じていると想定される」とは
 雑な仕事にもほどがあります

 話がそれましたが大樹・更別・中札内でもひょっとしたら細々と急性期医療を行っているかもしれない
 (というかその可能性が高い)と思いますが、そうであったとしても数字には現れないので
 このような結果となってしまった可能性があるという話です。
 しかしながら、広尾町国保病院のHPを見ると、「北斗病院」へのリンクがあるくらいのつながりはあるようですので、
 この76.8kmという机上で出した数字は、まんざら間違った結果ではないようでもあります。
 (追記:とある方からご指摘をいただきましたが、広尾町国保病院については独法化の際に
  北斗の理事長が法人理事長になられたようです。つながりどころの話ではないのですが、
  サイトで確認できた話であり、すっかり見落としていました。ご指摘ありがとうございます)

 いずれにしろ、この機能を維持するためには「病院」または「有床診療所」であることが条件となります。
 現状での維持がむずかしいとなれば、どこまで縮小してもよいかという議論にならざるを得ません。
 地域によっては、この議論をきちんと行わないといけないところもあるのではないでしょうか。
 かりにこの議論を先延ばしにしていると、いずれ経営の問題あるいは人的医療資源の問題などで、
 予期・意図しない縮小、すなわち「医療崩壊」を起こしてしまう懸念があります。
 医療機能の縮小は計画的に、かつ粛々と行っていくべきものと私は思っています。 

ウ,小児科の専門診療機能

 子供を持つ世帯が田舎に引っ越したときの最重要事項の一つが、地域における小児科診療と思います。
 正直、隣町まで行かないと小児科医の診療を受けられないなら、いっそ自分が隣町に住んで
 そこから町をまたいで通勤しようかという気にすらなります。

 ここでは、内科・外科とは独立した小児科外来を週4日以上行っている施設、
 および内科・小児科や総合診療科であっても小児科専門医が担当している施設を抽出し、
 その結果54施設中14施設がヒットしました。以下にその分布を示します。

Photo_20191013173201

 正直な話、小児診療にあたって内科医や外科医がやっている「なんちゃって小児科診療」では
 親御さんも不安を覚えるでしょうし、担当している医師もそうだと思います。私がそうでした。
 では、総合診療医はどうなのかというと、たしかに総合診療医や家庭医は
 その修行の過程で、一定以上の小児診療に関する知識・技術を身に着けているはずです。
 少なくとも、何の修行もしていない「なんちゃって小児科」よりは安心できるはずですが、
 ただ、他の専門医療と大きく違うところは、
 目の前に総合診療科のブースと小児科のブースが並んでいます。
 初診でどちらでもいいと言われたらどちらを選びますかと問われたら、
 ほとんどの親御さんが小児科を選ぶと思います。
 これは小児科専門の方が安心できるということだけではなく、
 そもそも一般小児科外来自体が「小児の総合診療」的機能を内在しており、
 (小児科が専門しか診ないというのは一部の大病院を除き非常にまれなシチュエーションなので)
 成人の診療と違って何も入り口が「総合診療科」である必要がないからなのでしょう。

 前置きが長くなりましたが、データです。

 Photo_20191013162401

 拡大しないと見づらい大きさになってしまいすみません。
 (図とシングルクリックすると自動的に拡大します)

 上段が「小児科かかりつけ医機能」を、下段が「入院も含めた小児科急性期診療機能」を反映するようにしました。

 結果、いずれも直近の医療機関が10~30km離れているところが多くなった一方、
 最長はいずれも厚岸町立病院となりました。
 この厚岸町立病院は、この規模の町のこの規模の病院には珍しく、
 小児科医が院長を担当しています(ちなみに私の大学の先輩に当たる方です)
 ここが小児科専門診療をストップした場合、周囲は釧路・別海・根室まで行かないと
 小児科医がいないということになってしまいます。

 しかしながら、全道レベルで考えると、例えばオホーツク海沿岸では紋別~稚内間に小児科はないようですし、
 日本海側でも羽幌~稚内間に小児科はいないということになります。
 やはり「なんちゃって小児科医」も必要なのです。
 北海道と北海道医師会、北海道小児科医会では、これらの医師に対する小児救急の研修会を行っています。
 「なんちゃって小児科医」にはたしかに限界があるとも思いますが、
 きちんと修練すれば本当の緊急時には子供を救うこともできると思っていますし、
 北海道のへき地で勤務するにはどうしても必要な知識・技能であると、自らの経験からもそう思います。

エ,人工透析

 これは数的には大したことありませんが、
 状況によってはなくなると該当者はその町には住めなくなるか週3回の長距離通院を強いられます。
 多くの未導入の地域で切望され、そしていざ始めてみて中止の危機となればみんなが騒ぎ出すという
 なかなかにシビアな医療であります。

 Photo_20191013174801

 対象54施設中、人工透析をしている施設は22がヒットしました。
 透析ほど、「多くの場所でやっている」イコール「簡単に導入できる」ではないということが
 現場感覚として強く感じられる施設はありません。

 旅行透析が受けられないかどうかを調べていると、
 「どこでもやっているのに、なんでここではやってないのか」と思うこともあるかもしれません。
 それはへき地であればあるほど、多大な労力をかけて維持しているということなのであり、
 その労力を割くリソースのないところでは、透析などできやしないと、そういうことなのです。

 ではデータです。

Photo_20191013175701

 これは見事にバラけました。(「離島」は利尻島国保中央病院です)
 ~5kmに分類された3施設のうち2施設は、「実績僅少」ではなく「類似かつ近接」に分類された都市部の大病院です。

 隣接する透析医療機関まで30km以上離れている6施設は
 典型的な都市部から離れた「田舎病院」です。

 再編統合で透析医療に手を入れるならば、
 そもそも透析しなくては生きられない患者さんの人生を大きく変えることになるのと同時に
 医療供給の効率や少人数を対象とした医療のリソースのあり方をどのように考えるかを
 それぞれの地域に突きつけられているということでもあり、
 おそらく地域のみなさん、まして透析医療の当事者たちは
 そんなことを厚労省に勝手に決められたくないと強く思うことと思います。

 しかし現実には透析医療を継続するためには、高価な機械の整備、
 そして、臨床工学技士の継続雇用、担当看護師の育成など
 それ相応の経済的、そして人的コストを必要とするわけですので、
 地域にとってもしっかり考えていかなければならないことと思います。
 故・村上智彦先生が言っていたように
 「命にかかわるからといくらでもお金を使ってよいのではなく、
  命にかかわるからこそしっかりお金のことをかんがえなければいけない」と、
 これは人的コストにおいても同じことが言えると思います。
 居住地選択の自由や、生存権・幸福追求権にも関わるので大変にむずかしい問題です。

 ただ、羅臼のように診療所化しても頑張って透析を続けているところもあるので、
 やはり、「何を選び、何を手放すか?」という議論が大事ということと思います。

続く

「北海道の医療の実情」とは(病院再編統合に関連した若干の分析)

さて、前回は、

健康診断にひっかかっただけなのに精査をすっ飛ばして『それは治療が必要だ』と横やりを入れる

が如き話をマスコミが報道したために

田舎の首長さんや住民が大混乱という話を書いたわけですが、

新聞などには「実情を無視」などとも書かれていました。

今回の公表の趣旨から言えば、厚労省は地域の実情など一切考える必要がなく
(あくまでスクリーニングの趣旨なので、)
それを地域でしっかり自分たちで考えてくださいというものだったのですが、
では、北海道の医療の「実情」とはいかなるものか、
少しでも現場の状況を反映できるデータが、
公表されているデータだけで何とか作れないかと試行錯誤してみましたので
少し長いですが、おつきあいください。
(この後、とある会議に出すための資料を用いてブログ用に文章を改めて起こしたものです)

54

まずは、今回名指しされた54施設の分布図です。
大部分を占める赤いコマが「診療実績の少ない医療機関」で、
青いコマが「近隣に機能の類似した医療機関が存在する医療機関」です。
道内ほぼくまなく網羅されているようにも見えますが、
意外なことに留萌管内が皆無で、後志管内も1施設にとどまっています。
ここの分析はよくできませんでしたが、今回の趣旨とは外れるので割愛します。
(追記:後志は小樽市のほかには病院自体4軒しかなく、
    留萌も病院が6軒しかないうち、急性期は留萌市立と道立羽幌しかなく
    地域の小規模病院で急性期を申告しているところがないという事情のようです)

さて、北海道の医療を語る上でいくつかのキーワードがあります、すなわち
「広域分散・積雪寒冷」
「不便な公共交通」
「医療供給体制の公立・公的医療機関への依存」
「小規模病院・少人数の医師に支えられる地域医療」

これらに関して現在の医療体制が失われた場合どうなるのかも交えて
少し考察してみることとします。

1,広域分散・積雪寒冷

これはそのままズバリで、北海道の場合、隣町まで40~50kmは当たり前であり、
しかも冬にはあちこちの道路が冬季通行止めになったり、悪天候で通れなくなったりするという状況で、
単純に医療の需要量だけであるべき病院配置を決めることはできない、という理屈ですが、
実際のところはどうなのでしょう。

さて、地域でみなさんが身近にかかる、いわばかかりつけ医に求める機能は何かを考えてみましょう。

「急病などの外来診療」
「軽い外傷の診療」
「比較的高度な救急(脳卒中・心血管疾患・多発外傷など)医療」
「急性期入院医療」
「小児科の専門診療」(外来・入院)
「分娩受け入れ」
「人工透析」

だいたいマチからなくなると大騒ぎになるのはこんなところでしょうか。

この中で、
「軽い外傷の診療」は内科にかかることもあれば、外科・整形外科、少し知恵のある方なら皮膚科・形成外科にかかったり
受療先が特定困難なので今回は考察しません。
「比較的高度な救急医療」については現状でもある程度集約化されており、
「分娩受け入れ」については54施設中1施設しかなかったので考察対象から外します。
(そもそも周産期医療センター指定医療機関は再検証対象そのものから外されてます)

そうすると、ここで論じるのは
ア,外来診療機能
イ,急性期入院診療機能
ウ,小児科の専門診療機能
エ,人工透析

ということになります。

長くなるので次に続きます

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